浦東老港鎮“仁鑫天使”項目緩解遠郊老人“小病拖成大病”難題

重點對象“三高達標率”明顯提升

“以前總覺得吃藥麻煩，偷偷減量，現在有醫生上門盯著，血壓血糖都穩了?！弊罱?，72歲的蔣老伯手拿體檢報告，指著“血壓126/80mmHg”的數值說。這是浦東新區老港鎮“仁鑫天使”健康管理項目實施一年來，眾多老年慢病患者生活改變的縮影。

這個聚焦遠郊老年慢病管理的創新項目自2024年啟動以來，用精準化、智能化、協同化的服務破解“怕花錢拖延就醫”“用藥漏服錯服”等基層健康治理難題。如今，286名重點管理對象的“三高達標率”明顯提升，遠郊老人“小病拖成大病”的難題得到有效緩解。

老港鎮60歲以上老年人占比超三分之一，“一人患多病、看病跑老遠、吃藥憑感覺”是不少老人的生活常態?！坝械睦先擞X得‘頭暈忍忍就過去’，直到出現并發癥才來醫院；還有人把降壓藥、降糖藥混著吃，漏服更是常事?！崩细凵鐓^衛生服務中心家庭醫生楊醫生說，曾有位糖尿病患者因長期飲食不控制、擅自停藥，最終引發糖尿病足，“要是早干預，根本不會走到這一步”。

據悉，仁濟醫院全科醫學科與老港社區衛生服務中心聯合把關，從老港鎮患有高血壓、糖尿病等4種及以上慢病的418人中，結合常住地和個人意愿，最終確定286人為重點管理對象，建立“一人一檔”，實時更新健康數據。

每周三上午，老港鎮欣河村為老服務中心的工作人員就會背著藍色醫療包串門入戶。包里的便攜式樂普醫療健康一體機，能一次性檢測血壓、血糖、心電圖等12項指標，讓行動不便的老人在家就能享受到專業檢查。

在社區層面，4個家庭醫生團隊扛起“精準監管”的重任。每個團隊配備家庭醫生、中醫醫師、護士、營養師等8類專業人員，每人負責約70名患者?！拔覀儠ㄟ^面訪、電話隨訪，把患者分成‘達標組’和‘未達標組’，比如血糖控制穩定的就常規隨訪，指標超標的重點盯防?！眻F隊營養師說。

該項目在上海率先設立街鎮社區衛生服務中心“云診室”，購置了兩套互聯網醫療設備。截至目前，已開展12批次遠程診療，惠及103名復雜病例患者。

“血壓達標率從41.3%躍升至94.8%，血糖達標率從39.6%提升至85.9%，血脂達標率從35.8%上升到90.9%”，這組數據是“仁鑫天使”項目交出的年度答卷。更令人欣慰的是，286名重點管理對象的并發癥住院率明顯下降，“小病拖成大病”的情況大幅減少。過去，不少老人體檢完就把報告塞抽屜里，如今主動找家庭醫生分析報告、咨詢健康問題成常態?！艾F在每天早上，智能藥盒一提醒，我就按時吃藥，還會自己測血糖記下來?！弊詮膮⑴c了該項目，蔣老伯的用藥依從率從30%升到了100%。

（來源：解放日報 記者 杜晨薇）

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